quarta-feira, 23 de setembro de 2020

Revisão literária atualizada - MERGULHANDO COM SEGURANÇA – PÓS COVID 19.

 



Com a retomada das Atividades de Mergulho no Brasil nesse cenário que vem se desenhando pós Covid 19, fizemos uma revisão literária de 2 artigos relevantes publicados no site “Brasil Mergulho”, o primeiro relacionado a condição e avaliação do mergulhador em si, e o segundo relacionado ao ambiente global ao qual o mergulho está envolvido, instalações, equipamentos, procedimentos e sanitizantes, assim como sua eficácia e compatibilidade com equipamentos de mergulho.

O artigo tem como proposta uma complementação de informações, devendo ser utilizado como guia para as situações citadas as recomendações oficiais disponibilizadas pela DAN/RSTC para o mergulho recreativo.

Esperamos que gostem do conteúdo e seja útil. Boa leitura a todos!   
  


Avaliação de Mergulhadores durante a COVID-19.                                                             

Guia publicado pela Universidade da Califórnia.

 

O coronavírus tornou-se uma pandemia global infectando milhões de pessoas, resultando em milhares de hospitalizações e mortes em todo o mundo.

Pesquisas examinam as origens e a estrutura do vírus, sua patogênese, condições clínicas e características agudas. No entanto, como uma pandemia nascente, as sequelas a longo prazo naqueles que sobreviveram à doença aguda, são em grande parte desconhecidas.

A infecção por COVID-19 se manifesta principalmente como pneumonia atípica, mas em casos graves, ocorrem outras complicações comuns, incluindo doença cardíaca e tromboembólica.

COVID-19 e o Mergulho.

Sabemos que a fisiopatologia da doença, é pulmonar, cardíaca e tromboembólica / hipercoagulável, sendo uma doença relevante para os mergulhadores.

Possíveis sequelas de longo prazo podem ocorrer e incluem a diminuição da tolerância ao exercício, aumento da suscetibilidade a eventos cardíacos, como insuficiência cardíaca, edema pulmonar e arritmia, alterações estruturais do pulmão, que podem levar ao aumento de risco de barotrauma e aumento risco de doença descompressiva por hipercoagulabilidade subjacente.

 

Tolerância ao Exercício.

Essa é provavelmente a definição mais importante usada em nossas diretrizes e é vital que os médicos façam a avaliação com cuidado. É nossa convicção que um mergulhador com doenças cardíacas ou pulmonares fisiopatologia não teria tolerância ao exercício normal. No entanto, a definição de palavra normal é crítica.

Primeiro, o mergulhador deve ter retornado ao seu nível básico de exercício e tolerância. Mesmo pequenos desvios em relação à linha de base (“ficando mais sem fôlego”, recuperação, etc) garante mais testes e investigação.

Segundo, o médico deve estar convicto que o regime de exercícios do mergulhador justifique um teste de esforço apropriado para mergulho.

Categoria 0 – Mergulhador assintomático sem histórico de suspeita de doença COVID-19.

Recomendamos que os mergulhadores que não tenham histórico de suspeita de doença por COVID-19 procedam com avaliações normais. Além disso, usaríamos esses critérios naqueles que podem ter tido PCR positivo ou teste de anticorpos, mas sem histórico de doença ou sintomas consistente com COVID-19.

Mergulhador Recreativo:
● Siga as diretrizes do RSTC;
● Não é necessário teste adicional.

 

Categoria 1 – Mergulhador assintomático de com doença leve suspeita de COVID-19.

Categoria 2 – Mergulhador assintomático com suspeita moderada de COVID-19.

Categoria 3 – Mergulhador assintomático com suspeita de doença grave de COVID-19.

Ver recomendações no artigo original e profissional médico responsável.

 

Mergulhadores sintomáticos ou com resultados de testes anormais.

Atualmente, não é nosso plano permitir mergulhadores sintomáticos ou com testes anormais mergulhem (embora seja necessário avaliar caso a caso e exceções são esperadas).

No entanto, não sentimos que isso represente necessariamente uma proibição de mergulhar pelo resto da vida, mas como o maior número de seqüelas atualmente desqualificantes (como CT e varreduras anormais) podem se resolver nos próximos 3-6 meses é indicado um novo teste.

Atualmente não se sabe se as seqüelas potenciais da COVID-19 se tornarão crônicas e, portanto, a reavaliação provavelmente será indicada, até que mais evidências sejam disponibilizadas.

 

Triagem de funcionários de mergulho antes do mergulho.

Hoje recomendamos que as diretrizes do CDC sejam seguidas para a triagem do mergulhador antes do mergulho e a medição dos sinais vitais ou saturação de oxigênio rotineiramente antes do mergulho estejam garantidos.

Qualquer pessoa não deve mergulhar se estiver com febre ou tiver algum dos seguintes sintomas nos últimos 14 dias:

  • Tosse
  • Falta de Ar
  • Dificuldade em respirar
  • Calafrios
  • Dores musculares
  • Perda de olfato ou paladar

Referência.

Guia publicado pela Universidade da Califórnia – San Diego Guidelines for Evaluation of Divers during COVID-19 pandemic.

 Médicos: Charlotte Sadler, MD, Miguel Alvarez Villela, MD, Karen Van Hoesen, MD, Ian Grover, MD, Tom Neuman, MD, and Peter Lindholm, MD, PhD

https://www.brasilmergulho.com/avaliacao-de-mergulhadores-durante-a-covid-19/

 

 

MERGULHANDO COM SEGURANÇA – PÓS COVID 19. 

Uma análise das práticas seguras para retomada da atividade de mergulho no Brasil.

Por: Juliano Figueiredo S. Alves, Miguel Lopes, Roberto Parola, Rogério Menezes, Vagner Marretti e Viviane Bittencourt.

 

O objetivo deste estudo é contribuir para um maior esclarecimento sobre a questão da desinfecção de equipamentos e demais protocolos de segurança para a retomada das atividades de mergulho no Brasil pós-pandemia de COVID-19.

Visando promover um consenso entre a comunidade, distribuidores de equipamentos, lojas, escolas, operadoras, oficinas e setores do mergulho de segurança pública no país, uma comissão de estudos foi criada para analisar e avaliar o impacto dos diversos produtos desinfetantes disponíveis, bem como as práticas de desinfecção recomendadas pelos fabricantes de equipamentos.

Apesar do foco principal na desinfecção de equipamentos, e suas possíveis consequências com relação à compatibilidade dos seus componentes, este artigo se destina também à prática geral de todos aqueles que, de uma forma ou de outra, vivenciam a atividade de mergulho seja no ensino profissional, operação diária, turismo de lazer, ou no ambiente de segurança pública.

 

Classificação pelo Risco de Contaminação.

Inicialmente tomamos emprestado um conceito sugerido pela fabricante Aqualung / Apeks. A ideia central é que conforme a frequência e o tipo de uso o equipamento pode ser mais ou menos exposto a uma eventual contaminação pelo vírus. Adotamos este conceito por sua clareza e facilidade de compreensão. Foram definidos três níveis de risco gerais: Leve, Médio e Alto.

Tipo I (Leve).

Equipamentos próprios de uso exclusivo e pessoal do mergulhador. O risco de contaminação é considerado relativamente baixo pelo fato do equipamento pertencer ao próprio usuário. Procedimentos de transporte, limpeza, manuseio e armazenagem devem ser levados em consideração para minimizar o risco de contaminação cruzada.

 
Procedimento para Limpeza / Desinfecção:

– Lavagem rotineira conforme instruções do fabricante.

 
Tipo II (Médio).

Equipamentos próprios que eventualmente tenham sido manipulados ou utilizados por terceiros em qualquer situação, como o compartilhamento da fonte alternativa de ar ou “Octopus” – durante a simples prática de treinamento; ou até mesmo por uma inesperada “emergência de ar” com seu dupla ou membro da equipe de mergulho.

Máscara / Snorkel emprestados, roupas, e o bocal do Inflador Oral do colete equilibrador devem ter atenção sempre redobrada.

Procedimento de Limpeza / Desinfecção:

– A limpeza e higienização com produto adequado pode ser feita pelo próprio usuário, conforme instrução do fabricante.

 

Tipo III (Alto).

Foram considerados de alto risco de contaminação todos os equipamentos usados comercialmente como para aluguel em operadoras, fornecidos por escolas durante as aulas práticas dos cursos, produtos expostos para venda em lojas e show rooms permanentes, itens deixados para manutenção preventivo-corretiva no Dive Center e/ou oficinas especializadas e materiais didáticos de cursos de “Primeiros Socorros”.

Procedimento de Limpeza / Desinfecção:

Lavagem e higienização com produtos e procedimentos adequados feitos por um profissional qualificado indicado pela escola / operadora ou Dive Center.

É importante que se crie uma rotina de separação dos equipamentos em duas áreas: “contaminados” e “higienizados”. O uso de caixas plásticas com uma tampa isolante é sugerido pela fabricante italiana Mares para o acondicionamento dos produtos desinfetados.

Na parte externa das embalagens deve-se colar uma etiqueta contendo a descrição do procedimento de desinfecção adotado e o nome do produto sanitizante escolhido pelo técnico.

 

Visão do Dive Center.

Deve proceder conforme as orientações dos fabricantes dos produtos, respeitando sempre suas especificações quanto aos protocolos de desinfecção, além de seguir todas as normas e leis locais. Sempre tratar os equipamentos como Grau III (Alto Risco de Contaminação). Para limpeza geral dos ambientes, móveis, máquinas e demais equipamentos administrativos deve-se adotar os protocolos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e legislação vigente para cada situação.

Sobre as áreas e procedimentos dentro de um Dive Center:

1 – Show Room / Lojas.

·         Máscaras em exposição (Risco Grau III) – Após o cliente “experimentar” a máscara a mesma deve ser higienizada com o produto adequado conforme as recomendações dos fabricantes. Fique atento para não utilizar álcool líquido, em gel, ou algum outro produto químico que possa causar danos ao equipamento e/ou riscos de intoxicação aos clientes.

 

·         Colete Equilibrador (Risco Grau III) – Deve-se evitar o uso do Inflador oral para redução do risco de contaminação. No caso do cliente ter usado o bocal da traqueia para o enchimento do colete deve-se proceder com a higienização de todo o conjunto Inflador utilizando um produto adequado conforme recomendações dos fabricantes. É preciso atentar para não utilizar álcool líquido, na forma de gel, ou algum produto químico que possa além de danificar o equipamento trazer riscos de intoxicação aos demais clientes e funcionários da loja.

 

·         Roupas de mergulho – Apesar do menor risco de contaminação pelo vírus através do contato com tecidos porosos, já que este se adere melhor a superfícies lisas, ainda assim, é recomendado que o Dive Center tome alguns cuidados na desinfecção das roupas. Não há consenso sobre o período em que o vírus fica ativo em tecidos, mas extrapolando para os dados disponíveis em papelão, presume-se que seja em torno de 24h.
Temperatura ambiente mais alta contribui para uma eliminação mais rápida do vírus. Peças de mostruário que sejam vestidas devem ser separadas das demais e deixadas em um ambiente arejado, isolado e identificado por um período de, no mínimo, 24 horas, antes de serem liberadas para o mostruário. Como a maioria dos clientes precisa experimentar a roupa para que faça a melhor escolha, as peças podem ser contaminadas pelas mãos mal higienizadas ou gotículas provenientes do trato respiratório. As roupas alugadas e usadas em aulas de piscina ou em mergulhos devem ser lavadas com solução desinfetante ou sabão.

 

·         Equipamentos diversos (Risco Grau III) – Caso algum outro tipo de equipamento entre em contato direto com o cliente, como a pocket mask, apito, relógios, facas, computadores, etc; o mesmo deve ser a higienizado com o produto adequado conforme recomendações dos fabricantes. Deve-se ter atenção para não utilizar produtos que possam danificar os componentes, mas, além disso, trazer riscos de intoxicação aos clientes.

2 – Salas de Aula.

Pode ocorrer a contaminação de superfícies como mesas e cadeiras. O ambiente deverá ficar com as portas e janelas sempre abertas, mas o ar condicionado e ventiladores devem permanecer desligados. Evite aglomerações em refeitórios e banheiros, mantendo sempre o distanciamento interpessoal seguindo as orientações da OMS e órgãos de saúde locais. Recomenda-se evitar o manuseio pelos alunos de equipamentos que porventura sejam apresentados pelo instrutor para demonstração em classe (apenas o instrutor deverá tocar nos equipamentos).

Caso isto seja necessário, todos deverão fazer a higienização pessoal antes do contato com os produtos, e, após o termino da aula os equipamentos utilizados deverão ser separados dos demais e isolados em local apropriado para a devida limpeza / higienização.

3 – Áreas de Recarga.

Segundo GRESHAM (2020), durante o manuseio de válvulas deve-se adotar as melhores práticas sugeridas pela marca PSI-PCI como, por exemplo, tomar o cuidado no transporte, quando feito pelo método mais usual, mantendo o orifício de saída de ar da torneira voltado para “fora da palma da mão” a fim de se evitar uma possível infecção. Segundo o mesmo estudo supracitado, apesar do baixo risco de contaminação do ar comprimido durante o processo de recarga, devido às altas temperaturas atingidas no último estágio do processo de compressão (160ºC  o vírus se tornaria inviável.

Estudos recentes demonstram que sua proteína é totalmente desnaturada a uma temperatura de 55ºC por um período de 10min. Ainda assim, o técnico responsável precisará sempre se atentar para localização da tomada de ar do compressor – esta deve ficar em local arejado e de preferência ao “ar livre”, longe de descargas de automóveis e outros possíveis agentes contaminantes. É também importante criar uma rotina de manutenção e efetuar a troca regular dos elementos filtrantes.

Almoxarifado / Sala de Equipamentos / Reserva de Material.

Todos os procedimentos da OMS e órgãos de saúde locais devem ser seguidos para se evitar a contaminação do ambiente. Os equipamentos de aluguel possuem um risco elevado (Grau III), e, portanto, é mister adotar os protocolos de desinfecção conforme orientações dos fabricantes.

Durante o processo de separação dos materiais antes / depois do uso reserve um local separado para os itens contaminados afastado dos demais ou já desinfetados, usando caixas plásticas com tampas de isolamento. Recomenda-se utilizar uma etiqueta externa descrevendo o método de desinfecção e produto utilizado no processo. Crie também uma rotina de “barreiras” para restringir a entrada de pessoas não autorizadas buscando-se evitar aglomerações indevidas e o aumento do risco de contaminação do ambiente.

Os profissionais autorizados devem usar máscara facial e manter a higienização adequada das mãos para manuseio dos equipamentos de operação.

4 – Piscinas.

Risco de contaminação das bordas e superfície externas. Adote os procedimentos da OMS e órgãos de saúde locais para limpeza de áreas e ambientes de uso comum. Durante as aulas práticas o instrutor e seus alunos devem observar o distanciamento social, mesmo que na água, mantendo sempre que possível a máscara de mergulho no rosto e o regulador na boca. O uso da máscara de proteção individual deve ser mantido dentro das áreas fechadas do estabelecimento e a higienização das mãos precisa ser feita constantemente.

Recomenda-se evitar o contato desnecessário dos equipamentos com os clientes / alunos. Procure manter os materiais em caixas plásticas com tampa antes e após o uso, separadas com etiquetas de contaminado / higienizados. Caso o aluno / instrutor venha a utilizar o mesmo equipamento numa sequência programada de aulas crie um protocolo de isolamento dos itens em caixas exclusivas para cada indivíduo, onde somente este terá acesso e poderá manuseá-los. Por fim, o profissional responsável pela organização do material de uso comum e cuidados com a piscina deve também seguir todos os protocolos de higienização e distanciamento social.

 

Visão do Usuário Final / Mergulhador.

Para a DAN Brasil, “algumas regras básicas se aplicam a todos, incluindo funcionários e clientes, independentemente da atividade”. (DAN, 2020).

Como ficou demonstrado no tópico anterior o usuário final/mergulhador pelo relativo baixo risco de contaminação do seu próprio material deverá proceder com a lavagem e secagem como de costume e indicado nos manuais técnicos dos fabricantes. Deve-se ficar atento para que terceiros não tenham acesso ao seu equipamento; e/ou que estes (equipamentos) fiquem misturados com outros – podendo neste caso ocorrer à contaminação cruzada pelo vírus. Sugerimos também que a limpeza e guarda dos materiais sejam feitas de acordo com as orientações do seu Instrutor ou Dive Center.

De maneira geral procure sempre armazená-los totalmente secos em local protegido do Sol e ventilado. O uso de caixas e bolsas estanques protege contra uma eventual entrada de certos animais e/ou sujeira. Neste caso deve-se ter cuidado ao tocar na área externa da bolsa ou recipiente, mas não há risco de contaminação interna pelo fato dos itens estarem isolados em embalagens hermeticamente fechadas.

 

Análise dos Produtos Desinfetantes / Sanitizantes.

Água e Sabão.

É o agente mais fácil de usar, barato e eficiente contra o SARS-CoV-2. Geralmente é a primeira opção, porém, necessita de ação mecânica para ser eficaz. Existe a dificuldade na utilização em certos equipamentos de mergulho pela necessidade de se esfregar o local para neutralizar a ação do vírus; mas também é preciso manter 20 segundos para que o sabão possa agir sobre a superfície do material componente.

Assim, dentro das partes internas de alguns destes equipamentos nem sempre será possível fazer a aplicação correta do sabão. Necessário o enxágue após a utilização do produto.

Álcool.

De acordo com a DAN e CDC, para o combate ao vírus uma solução de álcool isopropílico a pelo menos 60% pode ser utilizado para limpeza das mãos; e o etanol a pelo menos 70% pode ser usado para limpeza de superfícies. O uso repetitivo de álcool pode causar danos em certos tipos de materiais como plásticos, silicone e borrachas, causando seu endurecimento, deformidades e rachaduras.

Por este motivo, talvez não seja o produto desinfetante mais indicado para certos equipamentos de mergulho. Além disso, o álcool é inflamável e não deve ser utilizado próximo a fontes de calor e na presença de gás comprimido, mas principalmente misturas de ar enriquecido.

É importante salientar que para possuir ação germicida o álcool etílico precisa estar diluído em água numa concentração de 70%, uma vez que, a água facilita a entrada de álcool no interior do microorganismo e diminui sua evaporação aumentando seu tempo de ação. Concentrações entre 60 e 80% também são efetivas, mas acima ou abaixo destas medidas tem eficácia reduzida.

 
Ácido Peracético.

Princípio ativo: Mistura em equilíbrio de peróxido de hidrogênio, ácido acético e água;

Diluição:

Diluição recomendada pela ANVISA para SARS CoV-2 é de 0,5%. É efetivo na presença de matéria orgânica, mas instável principalmente quando diluído. O período de exposição do ácido Peracético para desinfecção efetiva é rápido, diminuindo assim o contato do material com o produto e aumentando a vida útil dos artigos.

Compatibilidade com Equipamentos:

O ácido peracético com pH mais próximo a neutralidade, é compatível com borracha, Teflon, Viton e silicone; policarbonato, polietileno, aço inoxidável, alumínio bruto, poliuretano, PVC.

É corrosivo e incompatível com cobre, latão, ferro, aço galvanizado e titânio.

 
Hipoclorito de Sódio.

Princípio ativo: Hipoclorito de Sódio, também conhecido como água sanitária ou cloro;

Modo de uso / diluição:

Indicação de uso em concentrações de 0,1% a 0,5%, portanto, para uso da concentração máxima, pode-se diluir a água sanitária a 2% (uma parte para três de água), e quando a 2,5% (uma parte para quatro de água), mas deve ser totalmente enxaguado depois. O produto é instável após a diluição e pode ser desativado pela luz, recomendando-se assim, a sua utilização imediata após a diluição. Não misturar com outros produtos, pois reage com muitas substâncias químicas.

Compatibilidade com Equipamentos:

Pode causar oxidação de metais e danos em componentes de plástico (não tecnopolímeros), ou com alguns tipos especiais de banho cromado. Pouco compatível com silicone e borracha. O uso sem enxágue imediato descolore tecidos de roupas e material de coletes.

 

Peróxido de Hidrogênio.

Princípio ativo: Peróxido de hidrogênio, também conhecido como água oxigenada;

Modo de uso/diluição:

Para uso na concentração recomendada de 0,5% a diluição varia de acordo com a concentração do produto bruto. Deve ser manipulado com uso de EPI’s.

Compatibilidade com Equipamentos:

Poderoso agente oxidante, sendo contraindicado para uso com cobre, latão, zinco e alumínio. Na concentração de 0,5% é compatível com a maioria dos componentes encontrados nos diversos equipamentos de mergulho existentes, exceto roupas úmidas de neoprene. Pode descolorir tecidos em concentrações mais altas.

 

Compostos de Amônia Quaternária (CAQ)

Há uma grande variedade de produtos classificados como quaternários de amônio, os quais são amplamente empregados na indústria de cosméticos, farmacêutica e domésticos sanitária. Podem causar irritação de pele e das vias respiratórias, além de sensibilização dérmica, mas não são corrosivos para metais. Os trabalhadores que se expõem constantemente aos produtos devem ser apropriadamente protegidos pelo potencial de hipersensibilidade.

Podem se tornar inativos na presença de matéria orgânica, por sabão e tensoativos aniônicos. Entre os inúmeros produtos deste grupo destacam-se para desinfecção de material de mergulho o Steramine® e o Simple Green®, por já serem comumente indicados por alguns fabricantes em situações diversas como, por exemplo, inundações e contaminação por águas poluídas

 
Steramine®.

Princípio ativo: É um Surfactante Catiônico à base de Amônio Quaternário;

Compatibilidade com Equipamentos: Não corrosiva para os metais, não mancha e inodora. São comumente utilizados na indústria de mergulho para sanitização de equipamentos.

 
Simple Green®.

Princípio ativo: Fungicida, bactericida e virucida, desinfetante à base de Cloreto Dimetil Amônio de 5ª geração;

Compatibilidade com Equipamentos: O fabricante possui 10 rótulos da marca para diferentes aplicações, sendo que o “Pro 5” seria mais indicado para descontaminação de roupas que foram utilizadas em locais contaminados e poluídos.

 

*A toxidade humana, agressão ao meio ambiente de cada produto, lista completa e perigo de misturas dos mesmos, se encontram detalhadas no artigo original.

 

 Autores:

Juliano Figueiredo S. Alves – Enfermeiro, especialista em urgência / emergência e APH; SubTenente do CBMMG; Instrutor SOBRASA; Instrutor Trainer NAUI / DAN / ASHI.

Miguel Lopes – Master Techinician Aqua Lung.

Roberto Parola – Empresário e Instrutor de Mergulho.

Rogério Menezes – Instrutor de mergulho técnico e responsável pelo MARES LAB Brasil.

Vagner Marretti – Instrutor de mergulho técnico, especialista em equipamentos autorizado Dive Rite.

Viviane Bittencourt – Médica nefropediatra e mergulhadora.

https://www.brasilmergulho.com/mergulhando-com-seguranca-pos-covid/